WOMEN'S PLANS - журнал для женщин

Несмотря на развитие функциональных методов исследования сердечнососудистой системы, они пока не позволяют провести уверенную дифференциальную диагностику этой аномалии. Наиболее ценным является рентгенологический метод исследования. При полной транспозиции больших сосудов рентгенологически отмечается увеличение сердца в поперечнике. Сердечно-легочный коэффициент составляет более 50%. Такое увеличение сердца в поперечнике обусловлено увеличением обоих желудочков, преимущественно правого, так как он работает в условиях перегрузки, обусловленной увеличением сопротивления оттоку крови из-за высокого сопротивления в периферических сосудах большого круга кровообращения. Отмечается увеличение правого предсердия. Левое предсердие увеличивается лишь в тех случаях, когда транспозиция больших сосудов не сочетается со стенозом легочной артерии и сохраняется артерио-венозный сброс крови. Состояние легочных сосудов определяется отсутствием или наличием стеноза легочной артерии. При наличии стеноза легочной артерии легочный рисунок обеднен либо корневые сосуды нормального калибра, а внутрилегочные разветвления узкие. При отсутствии стеноза легочный рисунок усилен за счет расширения как артериальных, так и венозных сосудов, прослеживающихся вплоть до кортикальных отделов, что соответствует так называемому гиперволемическому типу легочной гипертонии. На рентгенокимограмме отмечается повышенная амплитуда пульсации сосудов. Представляет интерес рентгенологическое изучение соотношения магистральных сосудов. Нельзя согласиться с категорическим мнением Taussig (1928), Campbell и Sussman (1951), которые считают типичным для всех больных с транспозицией магистральных сосудов суженный сосудистый пучок в прямой проекции. Ширина сосудистого пучка зависит от взаиморасположения аорты и легочной артерии. Если оба сосуда расположены параллельно в прямой проекции, то тень больших сосудов в задне-передней проекции оказывается расширенной, а в левой боковой — суженной.

В настоящее время хирургическое лечение аневризмы легочной артерии не разработано. Однако в связи с угрозой профузного легочного кровотечения в 13 и даже половине всех случаев аневризмы легочной артерии показана резекция легкого (Konhaus, Kunkel, 1955). Всего до 1955 г. описано 5 случаев хирургического лечения аневризмы легочной артерии. Производились различные операции: резекция легкого, перевязка легочной артерии, окутывание аневризматического мешка целлофаном. Успехи сосудистой хирургии, по-видимому, позволят разработать более совершенные методы оперативного лечения аневризмы легочной артерии. В современной литературе первичная легочная гипертония именуется еще болезнью или синдромом Аэрза, эссенциальной или идиопатической легочной гипертонией, первичным склерозом легочной артерии, идиопатической гипертрофией правого желудочка, черной болезнью сердца, легочной болезнью Рейно, легочным артериитом и пр. Впервые в 1901 г. Ayersa сообщил о больном с резким цианозом, у которого на аутопсии отмечалась гипертрофия правого желудочка и хронический бронхит. Все последующие описания в литературе в основном касаются единичных наблюдений, преимущественно распознанных на секции. Описания наблюдений первичной легочной гипотонии участились в связи с развитием методик непосредственной регистрации давления в полостях сердца. Несмотря на возросший интерес к первичной легочной гипертонии, при ознакомлении с литературой обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к пониманию этого заболевания. В ряде случаев в группу больных с первичной легочной гипертонией включены больные, которые перенесли легочные заболевания. Аргентинские ученые, последователи и ученики Аэрза, считали причиной склероза легочной артерии сифилис.

С успехом применяются и другие разновидности коронарографии. Для рентгенографии может быть использован аппарат Элема или электронно-оптический усилитель с киносъемкой. Трактовка коронарограммы требует хорошего знания анатомии венечных сосудов и тщательного учета всех технических аспектов выполнения коронарной ангиографии, чтобы не принять за патологические изменения те ее особенности, которые связаны с недостатками контрастирования. К ангиографическим признакам коронарного атеросклероза относятся: неравномерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истончение, отсутствие постепенного сужения от центра к периферии. Все эти симптомы характерны для диффузного атеросклероза. Ограниченные атеросклеротические участки выявляются в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзии венечных сосудов. Чаще всего поражаются нисходящая и огибающая ветви левой коронарной артерии, реже — правая коронарная артерия. Данные коронарографии должны быть тщательно сопоставлены с клиникой и электрокардиографическими изменениями. Ввиду сложности и небезопасности для больного метод прижизненного контрастирования венечных сосудов может быть применен только в специализированных кардиологических учреждениях с соответствующим оборудованием и подготовленным персоналом. Атеросклероз венечных артерий вызывает сужение, а иногда и полное закрытие просвета венечных артерий. Чаще всего наблюдается закрытие или резкое сужение передней нисходящей ветви левой венечной артерии. Рентгенокимография и рентгеноэлектрокимография являются ценными методами в распознавании инфаркта миокарда. При остром инфаркте (Sampson, Felton, 1956) на рентгеноэлектроки-мограмме определяются: в фазе систолы — замедление начала сокращения желудочков,- уменьшение или отсутствие волн сокращения, извращение обычного сокращения и латеральное смещение; в фазе диастолы — отсутствие расширения желудочков, или парадоксальное смещение. Изменения в диастоле встречаются только в сочетании с нарушениями систолического сокращения.

Рентгеноскопия, производимая при соблюдении определенных условий (жесткое излучение, диафрагмирование, вращение больного), имеет наибольшее значение в распознавании наличия и локализации инородного тела в сердце (М. И. Гликин, 1935). Для изучения производимых ими движений следует применять рентгенокимографию и рентгенокинематографию. Инородные тела могут локализоваться в перикарде, стенке и полостях сердца. Инородное тело, расположенное в перикарде, выводится в какой-либо проекции на контур сердечной тени, где совершает пульсаторные движения, обусловленные сокращениями прилежащих отделов сердца. Инородные тела, расположенные в поверхностных слоях миокарда и в перикарде, совершают горизонтальные смещения, что обусловлено сокращением циркулярных мышц. При локализации инородного тела во внутренних продольных мышечных пучках наблюдаются объемистые смещения инородного тела от основания к верхушке, причем для левого желудочка эти движения направлены косо сверху сзади вниз и вперед, параллельно контуру левого желудочка; для правого желудочка характерны горизонтальные движения. Ближе к верхушке инородное тело совершает вертикальные движения соответственно подтягиванию верхушки в систолу кверху. При локализации инородного тела ближе к основанию имеют место движения его по направлению к верхушке, что обусловлено сокращением продольных мышц. Инородные тела, расположенные во внутренних слоях миокарда, обычно совершают движения, описывая спираль, полукруг или другую кривую. При этом амплитуда смещающегося инородного тела нередко значительно превышает амплитуду движений краев сердечной тени (М. А. Иваницкая, 1948). При инородных телах, расположенных в мышце левого желудочка, на рентгенокимограммах с горизонтальным и вертикальным движением решетки записывается непрерывная зигзагообразная кривая со значительным размахом движений.

Отсутствие гемоперикарда у остальных раненых в сердце отчасти можно объяснить рассасыванием крови к моменту рентгенологического исследования. Однако в некоторых случаях и при исследовании раненных в сердце, произведенном в первые часы после ранения, при рентгеноскопии и на рентгенограммах не определяется каких-либо изменений со стороны формы и величины сердца. Эти рентгенологические наблюдения соответствуют данным хирургов и патологоанатомов, свидетельствующим о том, что ранения сердца не всегда сопровождаются кровоизлиянием в перикардиальную полость. Воздух проникает в околосердечную сорочку чаще всего при ранении сердца (гемопневмоперикард) или после пункции перикарда при экссудативном перикардите (пневмоперикардит). Пневмоперикардит может возникнуть и при прорыве в полость перикарда соседнего органа, содержащего воздух (трахея, легкое, пищевод, желудок). Рентгенологическая картина гемопневмоперикарда и пневмоперикардита весьма характерна. Париетальный листок перикарда, отделенный воздушным пузырем от сердца, отображается в виде отчетливой линейной тени, тонкой при гемопневмоперикарде и сравнительно толстой при пневмоперикардите. Обращает внимание очень живая пульсация сердца при наличии в околосердечной сумке жидкости и воздуха, которая передается в виде ритмических волновых движений по верхнему горизонтальному уровню жидкости. Термин целомическая киста перикарда впервые предложил в 1940 г. Lambert для перикардиальных кист, обусловленных аномальным развитием перикардиальной полости, носящей в эмбриологии название целомы. По теории Lambert, признанной большинством современных авторов, в результате неслияния одной из первичных лакун с другими формируется чаще всего изолированная, тесно примыкающая к перикарду киста, реже — киста, сообщающаяся с полостью околосердечной сумки.